宝宝大便总是出血怎么办？17%孩子都会这样吗？食物蛋白诱导的过敏性直肠结肠炎
1个月前，有读者咨询一个问题：
自己孩子现在3个月了，从2月龄开始，大便就开始带出血点或者血丝，时多时少，散落在大便中，经常还能发现黏液。
去医院检查大便，提示有白细胞、红细胞，潜血实验阳性，加上孩子大便有黏液，就开始口服抗生素治疗。之后每隔3天就去查一次大便，但是结果时好时坏，白细胞波动在3-10/高倍镜视野，红细胞波动在0-15/高倍镜视野，潜血试验多是阳性，有2次是阴性。
吃了1周抗生素，刚吃第1天，大便里没有血丝了，还挺高兴，可是第二天又出现了，血丝是忽多忽少，有时候一次大便没有血丝，刚一高兴了，下一次大便又来血丝了，黏液也是忽多忽少。
孩子到底怎么了呢？该怎么办呢？
经过咨询，孩子目前除了大便带血丝外，没有其他问题，生长的挺好的，也没有腹痛表现，母乳喂养，偶尔有不愿意喝奶的表现，之前有肠绞痛，现在已经没有了。
家长说看过肛裂的文章，也让外科医生好好检查了，没有肛裂问题。
那结合孩子的表现，最可能的就是过敏了，并且是在婴儿中常见的，食物蛋白诱导的过敏性直肠结肠炎（Food protein-induced allergic proctocolitis，FPIAP）了。
妈妈一听，不对吧，我是母乳喂养，孩子没有喝奶粉，也没开始添加别的食物呢，我从怀孕后，饮食就很规律，没有吃过什么奇怪的东西。孩子出生后，我吃的东西就没变过，孩子在2月龄前啥问题都没有。
之前考虑过我自己吃东西的问题，把牛奶、鸡蛋、大豆等你们说的8大过敏食物，一起停了3天后，孩子大便还那样，还是有血丝和黏液。
那为什么还诊断为过敏呢？您说的这个病是啥？
哈哈，确实，看咱们公号的，都是爱学习的家长，那咱们今天来解个惑吧。
哎，本来想简单写写，却又写了这么多！头发啊头发！
目 录
什么是食物蛋白诱导的过敏性直肠结肠炎（FPIAP）？
这个病有什么表现呢？
主要和哪些食物有关？
这个疾病怎么诊断呢？
怎么治疗呢？
这个宝宝最后确诊了吗？
一什么是食物蛋白诱导的过敏性直肠结肠炎（FPIAP）？
这个疾病是由Lake等人在1982年首次提出来的，之前称为变态反应性或嗜酸性粒细胞性直肠结肠炎或“蛋白不耐受”，是健康的婴幼儿（尤其是1岁内的孩子）直肠出血（大便带血）的最常见原因[1]。
该病是由一种或多种食物蛋白引起的过敏反应，牛奶蛋白和鸡蛋、大豆蛋白是最常见的触发因素。虽然是过敏，但是和免疫球蛋白E(immunoglobulin E, IgE)无关，主要作用于远端结肠，导致炎症，出现大便带血、有黏液[2]。
这个病是一种良性的自限性疾病，多在婴儿出生后的前几个月内出现，到1岁后大多就没有问题了。
该病的患病率不明确，但目前认为该病被大大的低估了，有研究对健康的新生儿进行随访，发现大约5-17%的孩子会出现这个问题[3]。
大约0.16％的婴儿因摄入牛奶而导致直肠出血（大便带血），但是，如果孩子其他表现都良好（也就是健康婴儿），只有直肠出血的话，那该病能占到60％[4]。
为什么母乳喂养的孩子也会有过敏呢？因为母亲进食这些食物后，蛋白小分子进入乳汁，再被孩子摄入导致的，那为什么只在结肠出现，不出现在小肠呢？
这个还真不清楚，可能和母乳中的抗体和这些蛋白结合，到结肠才被细菌酶裂解或释放，导致过敏反应。
二这个病有什么表现呢？
这个疾病最大的特点就是，大多数孩子只有大便带血或者黏液的问题，其他方面没有问题。也就是说健康的孩子，出现大便带血，是最主要的表现。
其实记住这个就差不多了，当然，咱们得讲的再细些。
01.该病发病年龄：多在生后数月内出现，1月龄比较常见，但是最早的，生后1周（就是生后7天）就会出现，晚的在3岁才出现。
02.大部分孩子的生长不受影响，但是体重增长可能会慢些，有些研究发现15.6%的孩子出现体重不增表现[1]。
03.大便出血，从潜血阳性到便中带血丝到出现严重出血不等，但多是大便中能看到出血点。大便性状可能正常，也可能出现腹泻，不同研究腹泻比例不同，从5%-89.6%不等[1，4]。多数能看到大便中可能会带有黏液。
04.有研究发现患有该病的孩子，18％有呕吐表现，5%有腹胀表现。但呕吐虽然有，但和正常孩子没有明显区别。相比正常孩子，这些宝宝可能更容易激惹、恶心干呕、拒绝进食。
05.目前多数文献认为该病更容易发生在纯母乳喂养的孩子中，60%的在母乳喂养中出现，但是这个和种族有关，不同种族不同。但是有研究发现[3]，在生后前2,4个月，使用配方奶喂养的更多，母乳喂养的次之，而奶粉和母乳混合喂养的最少。
06.停止使用过敏食物后，在72-96小时左右，大便带血会减少或消失，慢的可能需要1-2周，如果再次使用这些过敏食物，会再次出现症状。
07.该病是自限性疾病，部分儿童在6月龄会消失，大多数儿童，在1岁左右会消失，很少有孩子在3岁后还不恢复。
三主要和哪些食物有关？
最常见的是牛奶，占大约70%-80%左右，之后是鸡蛋，5%-16%左右，再之后是大豆、小麦、鸡肉、鱼类、谷物，还有些孩子对胡萝卜、苹果有过敏表现。
过敏时，大部分孩子只对1种过敏，部分对2种或以上过敏。
四这个疾病怎么诊断呢？
其实诊断也简单，就是临床诊断就行。如果孩子除了大便带血丝外，生长发育等不受影响，基本就差不多了。
之后让孩子进食时，避开过敏蛋白，如果停掉蛋白成分后，孩子大便带血问题在3-4天左右（慢的得1-2周）消退，那基本就是这个问题了。比如母乳喂养的，妈妈停掉牛奶、蛋类、豆类等蛋白，奶粉喂养的孩子，直接改用深度水解或者氨基酸奶粉。
那到底怎么避开过敏蛋白呢？我也不知道啥过敏啊。
方法有多种，最快最有效的肯定是停母乳或者奶粉，直接上氨基酸奶粉（母乳喂养的妈妈继续泵奶，丢掉），因为这里面没有任何蛋白成分，不会导致孩子过敏，一般而言是使用3-5天都会见效，如果见效了，那就转入治疗阶段了。
如果没有效果，可以持续2-4周再看效果[5]，至少2周哦。这个看效果只是看孩子便血情况，不要查大便，因为里面的白细胞、红细胞和潜血阳性可能持续更久，持续数周呢。
以上其实就能诊断了，如果还想确诊下，那就再次恢复蛋白进食（4-8周后再试）[6]，会再次出现便血、激惹等问题，那就可以确诊了。
大家注意，使用氨基酸奶粉后，只能是避开过敏原，但是我们不知道孩子是对什么过敏，等孩子恢复蛋白饮食时，我们还是得一个个的试哦，每种试5-7天，看孩子是否有反应，没反应再继续添加，当然，大家注意那些最常见的过敏原啊，还是那些常见。
当然，有些妈妈说，在停蛋白时，我还是想给孩子母乳的，我通过自己避食行吗？当然可以，并且不仅可以，这都是政治正确了，
哈哈。这时妈妈可以按照第3条写的过敏食物顺序（UPTODTE建议第二个停豆类），一个个试，当然，如果妈妈明确觉得哪种食物有问题，也可以先试那种。
一般将奶制品停掉后，大部分都能好转，但注意哦，一定是所有含奶的制品都停掉，羊奶啥的也不要用，因为有交叉过敏性。
并且一定要停至少2周以上在评估是否有效。同时还得注意，这样会有一个问题，如果孩子是对两种或以上的食物过敏，比如对牛奶和大豆都过敏，你停了牛奶后，觉得没好转，但是再停第2种食物时，牛奶还得停哦，不能恢复牛奶，否则还是没用。
当然，有些妈妈想通过全避开蛋白食物，也可以，但不太推荐，因为妈妈的营养没法得到满足，并且全停掉也不知道对啥过敏。但也有个好处，就是症状好转后，我们知道孩子肯定对某种蛋白过敏了。
按咱们就说全吧，奶粉喂养的孩子，不用氨基酸奶粉，用深度水解奶粉行不行？
行啊，一些指南会推荐深度水解奶粉就够了，并且大部分改了后就没问题了，但是少部分还有问题，个人建议，既然换了，就用氨基酸奶粉吧，哈哈，这里喷子想喷就喷吧。
进行血常规检查，抽血查过敏原（IgE）没有用处，因为该病虽然是过敏，但不是通过IgE介导的。同样，查食物不耐受（IgG）更没有用。
进行大便检查时，大部分肉眼能看到出血点、血丝，能看到黏液，大便常规提示红细胞、白细胞升高，潜血实验阳性。
仅仅大便潜血实验阳性，对该病的敏感性在84%，但是只能做个参考，不是诊断指标，因为有研究发现，正常孩子中，1/3左右，也会出现大便潜血阳性表现[7]。
另外，该病通过肠镜检查，部分能那都结肠处有散在糜烂和淋巴结增生，如果取活检，能看到肠粘膜固有层嗜酸性粒细胞增高，比如大于5-50/每高倍镜视野，如果大于60个每10高倍镜视野[6]，高度提示该病。
当然，这个检查在临床上基本不用。
五怎么治疗呢？
哈哈，看到这应该知道怎么治疗了吧？核心就是停止摄入导致过敏的蛋白，直到孩子恢复正常呗，当然，不过敏的，一定不要忌口啊。
那不忌口行吗？
嗯，还真行，比如有些孩子症状特别轻的，就是大便里稍微带点血丝，但是孩子其他一切都好的，也明确了就是牛奶蛋白导致的。但是妈妈没有限制，继续喝牛奶，继续母乳喂养，但是孩子们到了6月龄时，也都好了，没症状了，只有1个有点贫血。
如果治疗可，比如母亲忌口或者孩子使用深度或者氨基酸奶粉（一般深度就够了，如果不行采用氨基酸奶粉），需要多久呢？
多久就是估计孩子什么时候能恢复正常。在6月龄，部分孩子就没问题，在1岁时，基本都没啥事了，所以，目前为了安全起见，定在1岁时试着使用过敏的蛋白食物。
怎么加呢？UPTODATE写的很清楚，对牛奶蛋白过敏的：
如果是母乳喂养的，那妈妈可以喝30ml牛奶，之后每日加30ml，连续加5天。
如果是奶粉喂养的，，每次喂奶时，配好正常奶，抽30ml加入孩子现在喝的奶粉里，如果大于1岁了，用牛奶就行了。每2-3天加量一次，每次加30ml，直到全变成正常的奶或者牛奶。
这期间，观察孩子表现，看是否又出现了激惹、拒奶、腹泻、便血问题，如果没有问题，那说明没事了，如果出现问题，那就过半年再试试。
那其他蛋白过敏呢？试着吃呗，每种试着吃5-7天，如果没问题，那基本就没事了。
六这个宝宝最后确诊了吗？
哈哈，确诊了。
妈妈忌口牛奶后7天，孩子大便就没有血丝了，真的很幸运。没有让孩子立即去检查大便常规和潜血，过了1月检查了一次，白细胞、红细胞都没有，潜血实验阴性了。
不错不错。
- 参考文献 -
下拉看更多
[1].S.B. Erdem.Tolerance development in food protein-induced allergic proctocolitis: Single centre experience.Allergology and Immunopathology (Allergologia et Immunopathologia).45( 3), 212-219, 2017-05-01.
[2].Chris A Liacouras.Food protein-induced allergic proctocolitis of infancy.UPTODATE.2019.
[3]. Victoria M. Martin.Prospective Assessment of Pediatrician-Diagnosed Food Protein–Induced Allergic Proctocolitis by Gross or Occult Blood.Journal of Allergy and Clinical Immunology: In Practice, 8（5）,1692-1699.e1,2020-05-01.
[4].Sam Mehr FRACP.What do allergists in practice need to know about non–IgE-mediated food allergies.Annals of Allergy, Asthma & Immunology, 122(6), 589-597, 2019-06-01.
[5]Rosan Meyer .Diagnosis and management of Non‐IgE gastrointestinal allergies in breastfed infants—An EAACI Position Paper.Allergy.75(1),14-32.2020.
[6]. Anna Nowak-Węgrzyn.Non–IgE-mediated gastrointestinal food allergy.REVIEWS AND FEATURE ARTICLE|, P1114-1124, MAY 01, 2015
[7].Sara Concha.Diagnostic Validity of Fecal Occult Blood Test in Infants With Food Protein-Induced Allergic Proctocolitis.Rev Chil Pediatr.2018 Oct;89(5):630-637.